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La cirugía de raquis, especialmente los procedimientos de artrodesis o fusión vertebral, se asocia tradicionalmente a un dolor postoperatorio intenso, estancias hospitalarias prolongadas y un periodo de recuperación que puede extenderse durante meses. Con el objetivo de transformar esta realidad, surgieron los protocolos de Recuperación Acelerada Después de Cirugía, conocidos internacionalmente como ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Se trata de un enfoque multidisciplinar que reorganiza por completo el camino del paciente, desde las semanas previas a la intervención hasta el alta y la rehabilitación domiciliaria.
Lejos de ser una moda pasajera, ERAS representa un cambio de paradigma: en lugar de centrarse exclusivamente en el acto quirúrgico, optimiza cada fase del proceso para reducir la agresión fisiológica, mantener la homeostasis y devolver al paciente su autonomía lo antes posible. En patología de columna, estos programas han demostrado beneficios consistentes, en especial en cirugías de fusión lumbar abierta o mínimamente invasiva, deformidades complejas y revisiones. Numerosos metaanálisis y documentos de consenso respaldan su eficacia y seguridad, siempre que se apliquen de forma personalizada y con un equipo bien coordinado.
Un programa ERAS no es una única técnica, sino un conjunto de estrategias basadas en evidencia que abarcan todo el perioperatorio. A continuación se detallan las intervenciones más relevantes en cada etapa.
La preparación empieza mucho antes de entrar en quirófano. Una de las claves es la educación detallada del paciente: explicarle qué esperar, cómo será el control del dolor, cuándo se espera que comience a moverse y qué papel activo debe asumir. Diversos estudios demuestran que la ansiedad prequirúrgica mal manejada aumenta la percepción del dolor y retrasa la recuperación, por lo que la información clara y realista es en sí misma una herramienta terapéutica.
Además, se eliminan prácticas tradicionales sin respaldo científico, como los ayunos prolongados. Se permite la ingesta de líquidos claros con carbohidratos hasta dos horas antes de la cirugía, lo que mejora el metabolismo de la glucosa, reduce la resistencia a la insulina y disminuye la sensación de sed y debilidad. La prehabilitación con ejercicio adaptado, el abandono del tabaco, la optimización nutricional y el ajuste de medicación crónica (especialmente anticoagulantes y antiagregantes) completan una fase preoperatoria diseñada para que el paciente afronte la cirugía en las mejores condiciones posibles.
En el quirófano, el anestesiólogo desempeña un rol central. Se evita la premedicación sedante excesiva y se opta por técnicas anestésicas que permitan un despertar rápido, como el uso de sevoflurano, desflurano o anestesia total intravenosa con propofol. El mantenimiento de la normotermia mediante sistemas de calentamiento activo reduce significativamente las complicaciones hemorrágicas e infecciosas, mientras que una política de fluidoterapia restrictiva evita la sobrecarga de volumen y sus consecuencias sobre la función pulmonar y la cicatrización.
Otro pilar intraoperatorio es la analgesia multimodal preventiva: se combinan fármacos de distintos mecanismos de acción (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos, gabapentinoides) junto con técnicas regionales como la infiltración de la herida quirúrgica. El resultado es un control del dolor más eficaz y una menor necesidad de opioides, fármacos que, aunque potentes, retrasan la movilización y favorecen náuseas, vómitos e íleo paralítico. La profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios se inicia también en esta fase, utilizando combinaciones de antieméticos según el riesgo individual del paciente.
Tras la cirugía, el objetivo prioritario es devolver al paciente su autonomía cuanto antes. La movilización precoz –generalmente en las primeras 24 horas, con ayuda si es preciso– reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas, atelectasias y pérdida de masa muscular. Paralelamente, se inicia tolerancia oral de forma progresiva, eliminando el uso rutinario de sondas nasogástricas y retirando el catéter vesical lo antes posible.
El control del dolor se mantiene con la misma filosofía multimodal, evitando los bolos de opioides a demanda. Todo ello está protocolizado y monitorizado por un equipo que incluye enfermería, cirugía, anestesia, rehabilitación y fisioterapia. La planificación del alta se comienza desde el mismo día del ingreso, con instrucciones claras para el domicilio y seguimiento cercano.
Uno de los resultados más reproducibles en la literatura es la reducción de la duración del ingreso. Distintos metaanálisis y revisiones paraguas –como los trabajos de Sescu et al. o Luo et al. en cirugía de fusión lumbar– coinciden en que los pacientes manejados con protocolos ERAS permanecen entre 1 y 3 días menos en el hospital en comparación con los cuidados tradicionales. Esta disminución no se debe a un alta precipitada, sino a una recuperación más rápida y a una menor incidencia de complicaciones que prolongan la hospitalización.
Además de acortar la estancia, los programas ERAS mejoran parámetros funcionales a corto y medio plazo. La movilización temprana y la reducción del dolor permiten que muchos pacientes inicien la rehabilitación de forma más intensa y precoz. En cirugías de fusión lumbar de uno o dos niveles, se ha visto que los pacientes bajo ERAS alcanzan antes los hitos de deambulación autónoma y pueden plantear el retorno a actividades laborales sedentarias en plazos más cortos, sin que ello incremente el riesgo de pseudoartrosis o fallo del implante.
La analgesia multimodal es el corazón de cualquier protocolo ERAS. El concepto es sencillo: atacar el dolor por varias vías farmacológicas simultáneamente para lograr un efecto sinérgico y reducir al mínimo los opioides. Las combinaciones más habituales incluyen paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (si no hay contraindicación), gabapentinoides como pregabalina o gabapentina, infusiones locales de anestésico en la herida y, en algunos casos, bloqueos regionales o analgesia epidural.
Los beneficios de esta estrategia van mucho más allá del alivio sintomático. Al evitar los picos de dolor intenso que obligan a rescates con morfina o fentanilo, se previenen efectos secundarios como náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico y depresión respiratoria. Como consecuencia, el paciente tolera mejor la ingesta oral, se moviliza antes y presenta un estado de ánimo más favorable. Los estudios de Choi et al. y Luo et al. confirman puntuaciones de dolor postoperatorio más bajas en los grupos ERAS frente a los cuidados convencionales, así como un menor consumo acumulado de opioides durante el ingreso.
Una de las principales reticencias a la implantación de ERAS en cirugía de columna ha sido el temor a que un alta más temprana pudiese traducirse en un aumento de complicaciones graves o reingresos hospitalarios. La evidencia disponible desmiente esta preocupación. Tanto en cirugía abierta como en abordajes mínimamente invasivos, no se ha observado un incremento significativo de infecciones, hematomas, fugas de líquido cefalorraquídeo, fallos de instrumentación ni eventos tromboembólicos cuando se comparan cohortes ERAS con grupos de manejo tradicional.
De hecho, algunos parámetros de seguridad tienden a mejorar. La movilización precoz reduce el riesgo de trombosis venosa profunda y complicaciones respiratorias. La optimización nutricional y el control de la glucemia en pacientes diabéticos disminuyen la incidencia de infecciones de herida. Las tasas de reingreso a 30 días, analizadas en metaanálisis recientes, son equiparables o incluso menores en los pacientes ERAS, lo que refuerza la idea de que el acortamiento de la estancia no es un artificio administrativo, sino la consecuencia natural de una mejor recuperación clínica.
ERAS no es un protocolo que una sola especialidad pueda implementar de forma aislada. Su éxito depende de la implicación coordinada de cirujanos de columna, anestesiólogos, personal de enfermería, fisioterapeutas, nutricionistas y, en muchas ocasiones, psicólogos o psiquiatras. Cada profesional aporta su visión para diseñar un plan individualizado que contemple las comorbilidades, las expectativas del paciente y los recursos del centro.
La figura del coordinador ERAS –a menudo un enfermero o enfermera con formación específica– resulta fundamental para asegurar el cumplimiento de cada elemento del protocolo, registrar desviaciones y auditar resultados. Los centros que consiguen una mayor adherencia (superior al 70% de los ítems recomendados) son los que obtienen los mejores resultados tanto en reducción de estancia como en control del dolor y satisfacción del paciente. La implementación progresiva, empezando por los aspectos más sencillos como la educación preoperatoria y la movilización precoz, permite ir sumando componentes sin generar resistencias.
A pesar de la contundente evidencia a su favor, los protocolos ERAS no están exentos de dificultades. La primera barrera es cultural: cambiar rutinas quirúrgicas muy arraigadas –como los ayunos prolongados, el reposo absoluto durante días o la dependencia de opioides– requiere tiempo y formación. Sin el compromiso de los líderes del servicio, los intentos de implantación suelen quedarse a medio camino.
Otra limitación importante es la heterogeneidad de los propios protocolos. Aunque existen guías de consenso de la ERAS Society y documentos REPOC en España, la evidencia muestra que cada centro adapta las recomendaciones a su contexto, lo que dificulta comparar resultados. Además, ciertos colectivos –pacientes con osteoporosis severa, obesidad mórbida, trastornos cognitivos o cirugías de revisión extensas– obligan a matizar algunos componentes, por ejemplo, retrasando la movilización o ajustando la analgesia por riesgo de sangrado. La auditoría continua y la adaptación razonada son las herramientas que permiten superar estos escollos y mantener la seguridad como prioridad absoluta.
Si le han propuesto una cirugía de columna, los protocolos ERAS pueden hacer que la experiencia sea más llevadera y la vuelta a casa más rápida. No se trata de fórmulas mágicas, sino de medidas muy prácticas: le explicarán qué va a ocurrir en cada momento, le animarán a levantarse y caminar pronto, recibirá una combinación de analgésicos para que el dolor sea tolerable y podrá beber y comer antes que con los métodos antiguos. Todo ello sin que se comprometa su seguridad; al contrario, reduce el riesgo de complicaciones derivadas del encamamiento y los opioides.
Como paciente, tiene un papel activo. Dejar de fumar semanas antes, seguir las recomendaciones de ejercicio suave, controlar su diabetes o su peso y expresar sus dudas y miedos al equipo son factores que mejoran claramente los resultados. Recuerde que cada persona es única: los plazos de recuperación varían en función de la complejidad de la intervención, la edad y las enfermedades previas, por lo que las comparaciones con otros casos pueden ser engañosas. Confíe en su equipo y siga sus indicaciones; la recuperación acelerada es un camino que se recorre mejor cuando todos reman en la misma dirección.
La evidencia actual respalda de forma robusta la implementación de protocolos ERAS en cirugía de raquis, con una reducción consistente de la estancia hospitalaria, un mejor control del dolor postoperatorio y un perfil de seguridad comparable o superior al manejo convencional. La clave está en el abordaje multidisciplinar y en la aplicación sistemática de un paquete de medidas perioperatorias, más que en iniciativas aisladas. La analgesia multimodal, la movilización precoz y la optimización preoperatoria son los pilares que sostienen los beneficios clínicos observados.
Sin embargo, quedan desafíos relevantes: la estandarización de los protocolos, la identificación de qué componentes concretos tienen mayor impacto en cada perfil de paciente y la evaluación de resultados funcionales a largo plazo, más allá de los indicadores hospitalarios inmediatos. Las auditorías periódicas, la formación continuada del personal y la implicación de los servicios de anestesia, rehabilitación y enfermería son imprescindibles para elevar la adherencia y trasladar los resultados de los ensayos clínicos a la práctica real. ERAS no es un fin en sí mismo, sino una herramienta de mejora continua que sitúa al paciente en el centro y optimiza cada eslabón del proceso quirúrgico.
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